平成29年度日本指圧学会 夏季学術講習会 ・ 実技研修会が開催されました

 平成29年7月23日、明治大学和泉総合体育館の講義室並びにスポーツルームC(柔道場)にて、日本指圧学会夏季学術講習会・実技研修会が開催された。
 午前中に学術講習、午後に実技研修の2部構成で行われた。

 学術講習は、佐々木良氏(日本指圧専門学校 55期卒業生)による「腰椎椎間板ヘルニアに対する指圧療法の効果」、宮下雅俊氏(日本指圧研究所 世田谷指圧治療院てのひら 院長)による「骨盤位(逆子)治療に対する指圧の一例報告」、作田早苗氏(日本指圧研究所 りんでんマニピ指圧治療院 院長)による「視力回復に及ぼす指圧の効果をランドルト環で計測した中間報告」、石塚洋之氏(日本指圧専門学校 専任教員)による「陸上競技における指圧アンケート報告」が行われた。
 いずれも指圧の臨床効果に関するものであり、質疑応答では参加者との活発な議論が成された。

 実技研修は、新倉玄太氏(げんた治療院 院長)による「姿勢矯正に対する基本指圧を臨床で応用する方法」と、金子和人氏(バーディー指圧治療院 院長)による「嚥下困難者の頚部指圧」が行われた。前者は一般施術、後者は訪問施術で必要となる知識と技術であり、参加者全員が習得に励んでいた。

 次回の日本指圧学会冬季学術講習会は平成29年12月17日に開催予定である。

骨盤位(逆子)治療に対する指圧の一例報告

骨盤位(逆子)治療に対する指圧の一例報告

視力回復に及ぼす指圧の効果をランドルト環で計測した中間報告

視力回復に及ぼす指圧の効果をランドルト環で計測した中間報告

姿勢矯正に対する基本指圧を臨床で応用する方法

姿勢矯正に対する基本指圧を臨床で応用する方法

嚥下困難者の頚部指圧

嚥下困難者の頚部指圧


平成29年度日本指圧学会 夏季学術講習会 ・ 実技研修会の開催について

 来る平成29年7月23日(日)に、日本指圧学会 総会・夏季学術講習会 ・ 実技研修会が開催されます。会員の皆様は勿論、会員外の方々、学生の方々にも当日会員の制度がありますので、是非多数ご参加くださいますよう、ご案内申し上げます。

【日時】 平成29年7月23日(日) 10:00〜16:30
   9:30〜受付開始
  10:00 学術発表
  13:00 実技講習
  16:30 閉会

【学術発表会場】
:明治大学和泉総合体育館 講義室
【実技講習会場】
:明治大学和泉総合体育館 スポーツルームC(柔道場)

 


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【学術発表】

・腰椎椎間板ヘルニアに対する指圧療法の効果

日本指圧専門学校 55期 佐々木 良

・骨盤位(逆子)治療に対する指圧療法の効果

日本指圧研究所
世田谷指圧治療院てのひら 院長 宮下 雅俊

・視力回復に及ぼす指圧の効果をランドルト環で計測した中間報告

日本指圧研究所
りんでんマニピ指圧治療院 院長 作田 早苗

・陸上競技における指圧アンケート報告

日本指圧専門学校 専任教員 石塚 洋之

【実技講習会】

・姿勢矯正に対する基本指圧を臨床で応用する方法

げんた治療院 院長 新倉 玄太

・嚥下困難者の頸部指圧

バーディー指圧治療院 院長 金子 和人

【入会資格】

  •  正会員 :あん摩マッサージ指圧師、若しくは医療従事者で正会員の推薦があり、役員会にて承認されたもの。
  •  学生会員:あん摩マッサージ指圧師養成施設に学籍を有するもので正会員の推薦があったもの。
  •  賛助会員:この学会の目的に賛同し、事業を援助する個人または団体。

【年会費】
 年2回の学術大会並びに、年3回の実技講習会に参加できます。また学会誌が送付されます。

  •  正会員 :¥10,000
  •  学生会員:¥5,000
  •  賛助会員:一口¥20,000

【当日会員】
 当日のみの単回参加。

  •  学生  :¥2,000
  •  一般  :¥3,000
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平成29年度日本指圧学会 総会・春季学術講習会 ・ 実技研修会が開催されました

 平成29年3月26日、明治大学和泉総合体育館の講義室並びにスポーツルームC(柔道場)にて、日本指圧学会総会、日本指圧学会春季学術大会・実技講習会が開催された。

 総会では平成28年度の日本指圧学会決算報告と平成29年度の予算案が提示され、いずれも会員からの承認を受けた。

 春季学術大会・実技講習会は午前と午後の2部構成でおこなわれた。
午前の部では、研究発表として、日本指圧専門学校第59期学生有志による、「平成28年度礫川マラソン指圧ボランティア アンケート調査報告」、作田早苗氏(りんでんマニピ指圧治療院)による、「線維筋痛症に対する指圧治療の症例報告」、宮下雅俊氏(株式会社日本指圧研究所 世田谷指圧治療院てのひら 院長)による、「ビジネスプレゼンを控えたビジネスパーソンへの指圧による姿勢矯正」が行われた。いずれにおいても、発表後の質疑応答において参加者との活発な議論が成された。
午後の部では、実技講習会として、宮下雅俊氏(世田谷指圧治療院てのひら 院長)による、「一瞬で患者の体の軸を整える運動操作と一瞬で自分の体の軸を整える身体操作」、衞藤友親氏(明治大学体力トレーナー)による、「軸・重心の実感の実践 ~バランスボールを用いて~」が行われた。いずれも身体の軸をテーマにしたものであり、患者の治療法のみならず施術者自身の状態を知る機会となり、参加者全員が熱心に取り組んでいた。

 次回の日本指圧学会夏季学術大会・実技講習会は、平成29年7月23日に開催予定である。

「礫川マラソン指圧ボランティア アンケート報告」

「礫川マラソン指圧ボランティア アンケート報告」

「線維筋痛症に対する指圧治療の症例報告」

「線維筋痛症に対する指圧治療の症例報告」

「ビジネスプレゼンを控えたビジネスパーソンへの指圧による姿勢矯正」

「ビジネスプレゼンを控えたビジネスパーソンへの指圧による姿勢矯正」

「軸・重心の実感の実践 ~バランスボールを用いて~」

「軸・重心の実感の実践 ~バランスボールを用いて~」


平成29年度日本指圧学会 総会・春季学術講習会 ・ 実技研修会の開催について

 来る平成29年3月26日(日)に、日本指圧学会 総会・春季学術講習会 ・ 実技研修会が開催されます。会員の皆様は勿論、会員外の方々、学生の方々にも当日会員の制度がありますので、是非多数ご参加くださいますよう、ご案内申し上げます。

【日時】 平成29年3月26日(日) 10:00〜16:30
   9:30〜受付開始
  10:00 総会
  10:30 学術発表
  13:00 実技講習
  16:30 閉会

【学術発表会場】
:明治大学和泉総合体育館 講義室
【実技講習会場】
:明治大学和泉総合体育館 スポーツルームC(柔道場)

 


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【学術発表】

・礫川マラソン指圧ボランティア アンケート報告

日本指圧専門学校 菅谷愛 近江亜希子
日本指圧専門学校専任教員 本多剛 大木慎平

・線維筋痛症に対する指圧治療の症例報告(仮題)

りんでんマニピ指圧治療院 作田 早苗

・3例に対する指圧による姿勢矯正

世田谷指圧治療院てのひら 院長 宮下 雅俊

【実技講習会】

・一瞬で患者の体の軸を整える運動操作と 一瞬で自分の体の軸を整える身体操作

世田谷指圧治療院てのひら 院長 宮下 雅俊

・軸・重心の実感の実践 ~バランスボールを用いて~

明治大学体力トレーナー 衞藤 友親

【入会資格】

  •  正会員 :あん摩マッサージ指圧師、若しくは医療従事者で正会員の推薦があり、役員会にて承認されたもの。
  •  学生会員:あん摩マッサージ指圧師養成施設に学籍を有するもので正会員の推薦があったもの。
  •  賛助会員:この学会の目的に賛同し、事業を援助する個人または団体。

【年会費】
 年2回の学術大会並びに、年3回の実技講習会に参加できます。また学会誌が送付されます。

  •  正会員 :¥10,000
  •  学生会員:¥5,000
  •  賛助会員:一口¥20,000

【当日会員】
 当日のみの単回参加。

  •  学生  :¥2,000
  •  一般  :¥3,000
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前頸部指圧による抗ストレス作用―唾液アミラーゼの変化より考察―:衞藤友親

衞藤 友親
明治大学体力トレーナー

Anti-stress effect of Shiatsu to the Anterior Cervical Region ―Study based on changes to salivary amylase secretion―

Tomochika Eto

 

Abstract :  Past research has suggested that shiatsu to the anterior cervical region may stimulate secretion of anti-stress hormones. Building on this past research, this report examined effects of shiatsu to the anterior cervical region on salivary amylase secretion and heart rates of twelve healthy subjects. Contrary to our hypothesis, some subjects showed an increase in salivary amylase secretion while others showed a decrease, and salivary amylase secretion did not correlate with the decrease in heart rate. Five minutes after treatment, however, both salivary amylase secretion and heart rate significantly decreased. These results suggest that shiatsu to the anterior cervical region may decrease stress.

Keywords: shiatsu anterior cervical region, salvary amylase, heart rate, stress


Ⅰ.諸言

 浪越式基本指圧において前頸部は他の部位に先行して施術される。

 これまでの研究により前頸部指圧が全身に影響を及ぼす事象が報告1)2)3)4)されており、前報5)において前頸部指圧が HPA軸(視床下部 -下垂体 -副腎系、hypothalamic-pituitary-adrenalaxis)の亢進に関与している可能性を指摘した。そこで今回は前頸部を指圧すると実際に HPA軸が亢進し、関連する抗ストレスホルモンが分泌されているかを検討した。

 血中コルチゾールを指標としたいところだが、実験の経済性と妥当性を鑑み、また非侵襲性に試料を採取可能なことから唾液アミラーゼを指標とした。また、唾液アミラーゼはストレスの評価6)にも用いられることから、副次的に前頸部指圧とストレスの関係についても調査した。

Ⅱ.方法

1.対象

健康成人 12名(男性 6名・女性 6名)年齢 18~ 44歳(平均 28.1歳)

2.実験期間

2016年7月22日~ 8月8日

 唾液アミラーゼ分泌には日内変動がある6)ため、時間は 15~ 18時の間とした。

3.場所

明治大学和泉総合体育館測定室B

4.環境

室温24.0±1.0℃ ,湿度56±4%

5.測定機器

唾液アミラーゼモニター(NIPRO社製 DM-3.1)

ベッドサイドモニタ(日本光電社製BSM2401)

6.手順

 事前に被験者には実験手順について十分な説明を行い、同意の上で行った。

 被験者に心拍計測用ディスポーサブル電極を装着し、口腔を洗浄するため水でうがいをさせ、肘かけ背もたれ付きの椅子に着席ののち5分間安静を保った。5分間経過後に1回目の唾液の採取と計測を行った(図1)。

 計測後、前頸部7)4点3回を左右ともに約1分間(1点約2秒×4点×3回×左右+移動時間≒ 60秒)快圧にて指圧した。指圧直後に2回目の唾液計測を行った。

 2回目の計測後、更に5分間の安静後に3回目の唾液計測を行った。

7.記録

 唾液アミラーゼの計測値はディスプレイに表示された数値をノートに記録するとともに、写真撮影による記録も並行して行った。

 心拍数は、被検者に装着した電極からの信号をワイヤレスで受信した測定器と連動した PCに自動的に記録され、それぞれの唾液摂取時点の値を全測定終了後に抜き出してノートに記録した。

8.解析

 唾液アミラーゼ、心拍数ともにうがい後5分間安静を保った時点の値を開始時点のデータとし、指圧直後および指圧5分後のデータ各間で対応あるt検定(Bonferroni補正)を行った。 有意水準は危険率5%未満(p<0.05)とした。

 唾液アミラーゼと心拍数の相関についてはピアソンの相関係数を用いて判定した。

9.唾液アミラーゼ測定器について6)

 NIPRO社製唾液アミラーゼ測定器(商品名:唾液アミラーゼモニター)はテストストリップ(商品名:チップ)を用いて採取した唾液を、機器本体に挿入し一定の操作をすることでテストストリップに内蔵された2種類の媒体、即ち唾液採取紙とアミラーゼ試験紙によって反応させたのち、アミラーゼを数値化して表示する仕組みである。交感神経の活動が活発になると分泌が促されるとされ、近年は比較的短時間のストレス指標としても用いられている。

図1 唾液アミラーゼモニター使用方法
図1 唾液アミラーゼモニター使用方法8)

Ⅲ 結果

唾液アミラーゼ

 安静後と指圧直後では12名中7名が低下し、4名が上昇し、1名が変化なしであった。低下した7名中指圧5分後も引き続き低下したのは3名で、3名が上昇し、1名は変化がなかった。安静後と指圧直後で上昇した4名は、指圧5分後には全員が低下し、変化なしの 1名は上昇した(表1)。

 安静後と指圧直後では有意差は認められなかった(p=0.067)が、安静後と指圧5分後では有意差が認められた(p=0.016)(図2)。

表1 唾液アミラーゼの変化
表1 唾液アミラーゼの変化

図2 唾液アミラーゼの変化
図2 唾液アミラーゼの変化

心拍数

 安静後と指圧直後では 12名中 11名が低下し、1名が上昇した。低下 11名中引き続き5分後も減少したのは 4名で、7名は上昇した。最初に上昇した 1名は、指圧 5分後では変化が無かった(表2)。

 安静後と指圧直後で有意差が認められ(p=0.0001)、安静後と指圧5分後でも有意差が認められた(p=0.0008)(図3)。唾液アミラーゼと心拍数の間に相関はみられなかった。

表2 心拍数の変化
表2 心拍数の変化

図3 心拍数の変化
図3 心拍数の変化

Ⅳ 考察

 前頸部指圧により心拍数が有意に低下する事象はこれまでにも報告され、今回も同様の成績を得られたことから再現性の高い現象であることが確認された。その機序については前報5)同様である。前報では心拍数低下に続いて HPA軸の亢進が起こる可能性を仮説として示したが、今回、唾液アミラーゼの値は全例が一様には上昇しなかった。安静5分後の初期値が比較的高い者は低下し、比較的低い者は上昇する傾向が観察された。機序として、指圧により初期値の高い者は延髄の上・下唾液核9)が刺激され副交感神経経由の唾液分泌量が上昇し、初期値の低い者は頸部交感神経9)が刺激されて唾液アミラーゼが上昇したと推察されるが、詳細は不明である。結果的には前頸部指圧により全体として指圧5分後には安静5分後より有意に低下し、ストレスが軽減した状態となった。

 機序は不明であるが、指圧が HPA軸や他の内分泌のバランサーのような機構を亢進させていると仮定する。今回のように対象が健康成人である場合、各個人の初期状態にはばらつきがあると考えられるため、指圧による反応にもばらつきが生じたものと推察する。しかしながら、心拍数に関しては全例ほぼ一様に低下の反応を示し、加えて、前頸部指圧により呼吸商が低下する現象4)も今回とほぼ同率且つ同程度の時間経過で反応していることから、幾つかのシンプルな一次的反射を起点として二次的な反応が体内で引き起こされている可能性が考えられる。これは前頸部指圧により血圧が一過性に上昇したのちに血圧と心拍数が低下する現象2)とも相似すると考えるが、時間差を含めた詳しい機序の解明は今後の課題としたい。

 加えて、唾液アミラーゼ分泌が有意に低下する時点は心拍数が有意に低下する時点よりも遅かったことは、浪越式基本指圧に於いて前頸部への施術が他の部位に先んじて行われなければならない一因であると推察する。

 対象の初期状態に関しては、同一の病名を診断された複数の患者は初期状態が同程度の対象群であるとも換言でき、指圧治療による症状改善の報告がより一層多くなされれば、基礎研究レベルでは観察し得ない現象の考察が可能になるはずである。よって更に多くの症例報告を求め、機序解明の糧としたい。

Ⅴ 結論

 前頸部指圧によって心拍数は指圧直後・指圧5分後ともに有意に減少した。唾液アミラーゼの分泌は指圧直後には有意差が無いが、指圧5分後には有意に減少した。

引用・参考文献

1)小谷田作夫 他:指圧刺激による心循環系に及ぼす効果について,東洋療法学校協会学会誌(22);p.40-45,1998
2)井出ゆかり 他:血圧に及ぼす指圧刺激の効果,東洋療法学校協会学会誌(23);p.51-56,1999
3)加藤良 他:前頚部指圧が自律神経機能に及ぼす効果 ,東洋療法学校協会学会誌(32);p.75-79, 2008
4)衞藤友親 他:前頚部指圧による呼吸商の変化 ,日本指圧学会誌(1);p.11-13,2012
5)衞藤友親 :ウマを対象とした前頚部指圧による心拍数の変化 ,日本指圧学会誌(3);p.16-18,2014
6)山口昌樹 他 :唾液アミラーゼ式交感神経モニタの基礎的性能 ,生体医工学 Vol.45 No.2;p.161-168, 2007
7)石塚寛 :指圧療法学 改訂第 1版,国際医学出版 , p.42,p70,2010
8)NIPRO:医療機器情報 http://med.nipro.co.jp/ index
9)佐藤優子,佐藤昭夫 ,山口雄三 :生理学 第 1版 15刷,医歯薬出版,p.58-59,2001


【要旨】

前頸部指圧による抗ストレス作用―唾液アミラーゼの変化より考察―
衞藤 友親

 先行研究にて前頸部指圧が抗ストレスホルモンの分泌を促している可能性を示したのを受け、健康成人 12名を対象に前頸部指圧による唾液アミラーゼと心拍数を計測した。仮説に反し唾液アミラーゼ分泌量は上昇例も低下例も観察され、心拍数の低下傾向との相関はみられなかったが、両指標とも指圧5分後には有意に低下した。前頸部指圧によりストレスが低下する可能性が示唆される成績が得られたと考える。

キーワード:指圧、前頸部、唾液アミラーゼ、心拍数、ストレス


腰椎椎間板ヘルニアに対する指圧療法の効果:佐々木良

佐々木 良
MTA指圧治療院

Effects of Shiatsu Therapy on Lumbar Disc Herniation

Ryo Sasaki

 

Abstract : With the exception of some cases that may require surgery due to severity of the symptoms, conservative medical treatment is the usual approach used for lumbar disc herniation. However, not many conservative medical treatments are evidence-based.

Here we report on a case of lumbar disc herniation with severe symptoms that was treated with prescription analgesics and shiatsu therapy. Treatment resulted in a major improvement as measured on the Visual Analogue Scale and contributed to improving the patient’s quality of life.

Shiatsu therapy may control factors that amplify the pain of lumbar disc herniation, including reflex muscle tonus, sympathetic nervous system agitation, and psychological stress, which are exacerbated by severe acute-stage pain. This case suggests that shiatsu therapy may be a valuable treatment option among conservative medical treatments.

Keywords: lumbar disc herniation, pain, numbness, shiatsu, acute-stage shiatsu, conservative medical treatment for herniation


I.はじめに

 腰椎椎間板ヘルニアは、女性に比べ男性患者が 2~ 3倍多く、好発年齢は 20~ 40歳代であり、発症直後は腰部、殿部、下肢に疼痛やしびれなどの症状が強く、安静時にもみられることが特徴である1)

 強い症状により手術を検討する場合を除いては、保存治療が基本であるがエビデンスを持つ保存治療は多くない。

 今回、腰椎椎間板ヘルニアの患者に対し、発症から手術までの期間、指圧治療を行い記録したので報告する。

Ⅱ.対象および方法

期間:2016年5月9日~7月 21日(計 12回)

[症例]

21歳男性 会社員 身長 175cm

[現病歴]

2016年4月、腰部に衝撃が加わり、強い腰痛を自覚するようになる。それ以降、右は殿部から股関節周囲部、大腿部の順にしびれを感じ、左は母趾にしびれを感じるようになり、同年5月6日整形外科を受診し、L3/4、L4/5の中心性(やや右より)の腰椎椎間板ヘルニアと診断を受ける(図1、2)。手術も考えられる状態ではあったが1ヶ月は経過観察するということで鎮痛薬(ロブ錠:ロキソプロフェンナトリウム)を処方される。その期間少しでも状態の改善、痛みの緩和ができればとの思いで受診するに至った。

図1.MRI診断画像
図1.MRI診断画像

図2.MRI診断画像
図2.MRI診断画像

[服用薬]

鎮痛薬:ロブ錠1回 60mgを 1日 3回(1回 60~120mg 1日最大180mg)2)

[既往歴]

 右足関節 三角骨障害の既往あり(17歳)

[治療法]

 全身の指圧を行う中で、その時の状態に合わせて疼痛部位や、関係する神経の走行に沿った指圧療法を取り入れた。疼痛、しびれは主にデルマトームL3,L4領域に出ていたが、中心性ヘルニアのためか L4以下の神経症状もみられた。(部位、筋では大腿筋膜張筋・大腿四頭筋・縫工筋・腸脛靭帯・膝蓋骨周囲部・前脛骨筋、神経では大腿神経・上殿神経・総腓骨神経・脛骨神経などの走行を考慮し指圧治療を行った。また、腰部の押圧方向は患者と相談しながら行った。)

 金子による下肢のしびれに対する指圧療法の効果3)や指圧療法学4)も参考に施術を行った。

[評価]

 問診での術前術後の所見、感覚の変化を聴取した(患者の表現をそのまま記述している)。

 目盛りの無い直線100mmのVisual Analogue Scale(VAS)を術前術後に記入してもらい疼痛、しびれを評価した。

Ⅲ.結果

5月9日(第 1回目)

[術前所見]

自覚所見

  • 自発痛あり
  • 股関節周囲部痛
  • 間欠破行あり(右足を引きずるように歩く)
  • 排便時痛(腹圧上昇時)
  • 排便リズムの乱れ
  • 大腿部前面の感覚異常
  • 左母趾しびれ 鈍い感覚
  • 今は鎮痛薬の効果で痛みは少ない

他覚所見

  • 背部筋群の隆起に差がある
  • 下肢筋過緊張(大腿四頭筋、ハムストリングス)
  • デルマトームL3,L4領域 圧痛あり
  • SLRテスト 左(-)右(-)殿部に違和感
  • ケンプテスト 左(-)右(+)

[術後所見]

  • 脚が軽い感じがする
  • VAS 34mm → 15mm

5月 16日(第2回)

[術前所見]

自覚所見

  • 鎮痛薬の効果が切れ始めている(服用5時間後)
  • 歩くスピードが早いと右スネに痛みのようなものを感じる
  • 排便リズムは改善した
  • 右 SLRテストでは殿部がつまっているような感じ

他覚所見

  • 腰部、下肢は疼痛による筋緊張が強い
  • 右大腿外側 強い圧痛

[術後所見]

  • 下肢がすっきりした。
  • VAS 61mm → 40mm

5月 23日(第3回)

[術前所見]

自覚所見

  • 症状に波がある
  • 腰を後ろに反るのがつらい
  • 鎮痛薬の効果が弱くなってきた気がする
  • 仕事後両足とも踏み込むと冷たい感覚
  • 右脛骨のしびれ(ここは鎮痛薬が効かない)
  • 5月21日は鎮痛薬が効かないほど不調だった
  • 鎮痛薬を飲まなくても痛みがおさまることがある
  • 右股関節動作時痛

他覚所見

  • ケンプテスト 左(弱+)右(+)
  • 両側殿部 ハムストリングスの過緊張
  • 左大腿外側部 強い圧痛(筋性防御)
  • 疼痛しびれの症状はデルマトームL3、L4領域が主

[術後所見]

  • 股関節周囲部 動きやすくなった
  • VAS 66mm→ 30mm

5月 30日(第4回)

[術前所見]

自覚所見

  • 右股関節周囲の痛み(動作時のしびれ)
  • 右下肢は全体的に触れられると鈍い感覚
  • 左母趾の鈍い感覚は改善してきている
  • 背中の張り 疲れ

他覚所見

  • 下肢筋の強い張り
  • 腰背部の緊張
  • 左骨盤前方上方回旋

[術後所見]

  • 全身の状態が良い
  • 右股関節周囲の違和感取れた
  • 左母趾の感覚戻ってきた
  • VAS 71mm → 26mm

6月2日(第5回)

[術前所見]

自覚所見

  • 背中の張り
  • 右下肢のしびれ、腰を反ると症状強くなる(L5領域)
  • 右殿部痛
  • 排便リズムが完全に戻った

他覚所見

  • ケンプテスト 左(-)右(+)
  • 左僧帽筋下部の凝り

[術後所見]

  • 身体がすっきりする
  • 背中の張り弱まった
  • VAS 70mm → 29mm

6月9日(第6回)

[術前所見]

自覚所見

  • 右大腿部股関節付近の痛み
  • 仕事後は右下肢全体がしびれる
  • 朝起き上がるのがつらい

他覚所見

  • 左殿部の張り
  • 大腿筋膜張筋の押圧で脛骨までしびれが生じる

[術後所見]

  • 痛みしびれはほとんどない
  • VAS 72mm → 24mm

6月 16日(第7回)

[術前所見]

自覚所見

  • 右すねのしびれ
  • 右母趾 底背屈で痛み
  • 股関節周囲の痛みなし(動作痛もなし)

他覚所見

  • 大腿筋膜張筋の過緊張
  • 下肢筋の張り

[術後所見]

  • 大腿部のしびれ取れる
  • 右すねのしびれは残る
  • 大腿筋膜張筋部ジーンとする
  • VAS 83mm → 37mm

6月 30日(第8回)

[術前所見]

自覚所見

  • 右大腿部前面のしびれ
  • ひどい時は右下肢全体しびれている
  • 最近、鎮痛薬の効きが悪い
  • うつ伏せになれない

他覚所見

  • 股関節動作時痛あり
  • 大腿四頭筋MMT3(FAIR)→ ×
  • 表情から痛みしびれの症状が強い様子

[術後所見]

  • 大腿部前面のしびれは取れる
  • 膝関節にしびれが残る
  • VAS 92mm → 42mm

7月7日(第9回)

[術前所見]

自覚所見

  • 自己判断で昼食後の鎮痛薬の服用を1錠(60mg)から 2錠(120mg)に増やした(寝る前や休みの日は飲まないこともある)。
  • 前脛骨筋部のしびれ
  • 左足底部の違和感
  • 鎮痛薬の量を増やしたためか いつもより状態良い

他覚所見

  • 右ハムストリングスの張り
  • 右背部の張り

[術後所見]

  • 右前脛骨筋部のしびれ減弱
  • 左足底の違和感消失
  • 背中がすっきりした
  • VAS 46mm→9mm

7月 11日(第 10回)

[術前所見]

自覚所見

  • 鎮痛薬を飲み忘れた
  • 腰、殿部(右側)の痛み
  • 前脛骨筋のしびれ
  • 体幹側屈に痛みがある

他覚所見

  • ケンプテスト 左(右下肢にしびれ)右(+)

[術後所見]

  • 腰、殿部の痛みは取れた
  • 股関節の弱い痛み
  • 前脛骨筋の違和感残る(術前より和らいだ)
  • VAS 85mm→ 39mm

7月 14日(第 11回)

[術前所見]

自覚所見

  • 昼食後に鎮痛薬2錠(120mg)飲んだ(7時間前)
  • 右前脛骨筋の痛み>しびれ
  • 右股関節周り 少し気になる

他覚所見

  • ケンプテスト 左(-)右(+)

[術後所見]

  • 全体的に楽になった
  • 右前脛骨筋チクチクした痛み
  • VAS 58mm → 17mm

7月 21日(第 12回)

[術前所見]

自覚所見

  • 鎮痛薬を飲んでから8時間経過しても以前のような強い痛みはなくなった。この時の服用は 1回1錠(60mg)
  • 状態は良い
  • 前脛骨筋のしびれ

他覚所見

  • ケンプテスト 左(-)右(弱+)
  • 体幹の前・後屈できる
  • 脊柱の回旋運動できる

[術後所見]

  • 前脛骨筋のしびれ消失
  • VAS 52mm→ 23mm
  • 73kg(2016年3月)→61kg(同年7月)

Ⅳ.考察

 腰椎椎間板ヘルニアを発症した場合、多くは自然軽快するために治療の基本は保存治療である。しかし6週以降も患者にとって強い疼痛や神経症状が継続する場合には、手術治療が選択されるべきである5)。今回の症例では病院で診断を受けた時点で手術が考慮されていたため、指圧療法では手術までの期間、急性期の激しい疼痛を緩和して患者の生活の質(QOL)を向上させることに目標を設定し治療を開始した。

 結果として手術を回避するには至らなかったが、術前・術後の VASの変化(図3)には非常に良い成果をあげることができた。激しい痛みを緩和することは患者にとって非常に有益であり、手術を受けるまでの期間、患者の QOLを向上させることに大きく貢献した。

 急性期に強い痛みを放置することは痛みを長期化させる可能性があり、激しい痛みが持続することによる心理的ストレス、反射性の筋緊張や軸索反射、交感神経反射など、痛みの慢性化メカニズム(図4)を促進することが考えられる6)

 このメカニズムに対し、指圧療法では筋の柔軟性に対する効果7)や交感神経の興奮を抑制し、副交感神経活動を優位にする効果8)9)が発表されている。今回、この指圧の効果によって、患者の反射性筋収縮や交感神経の興奮、心理的ストレスなどの悪循環の要因が緩和され、痛みの増幅を抑制できたと推察される。

 腰椎椎間板ヘルニアは予後を予測することが難しい疾患であり、強い症状により早期の手術を検討される場合を除いて、まずは保存治療から開始することが基本とされている。保存治療の目的には疼痛緩和、活動性維持などがあるが、エビデンスを持つ保存治療は多くない6)。今後、指圧療法による症例が増えることで、根拠に基づく医療(EBM)に基づいた指圧療法が増えていくと考える。

 腰椎椎間板ヘルニアを契機に慢性腰痛に悩まされる可能性10)や遺残疼痛、再発予防など保存治療の領域は広く、患者を快方に導くことで保存治療における指圧療法の立場や可能性が、広がっていくものと確信している。

図3.術前・術後のVAS 変化
図3.術前・術後のVAS 変化

図4:痛みの慢性化メカニズム
図4:痛みの慢性化メカニズム

腰椎椎間板ヘルニアにより1次求心性ニューロン(神経根・馬尾神経)が興奮し、脊髄後角へと痛み情報を伝える。痛み情報が脳に伝わることにより、痛みとして知覚される。痛み刺激により交感神経の興奮、軸索反射、反射性筋収縮などを引き起こし、さらなる痛みの増幅が起こる。また、痛みが継続することによる心理的ストレスが、痛みの抑制系である下行性抑制系を抑制する結果となる。このようなメカニズムにより、患者の痛みが継続していること自体が痛みの増幅・悪循環につながる可能性がある6)

Ⅴ.結論

 腰椎椎間板ヘルニアの患者に対し指圧療法は、疼痛部位、筋、神経を判断し治療にあたることで、痛みを緩和することができた。腰椎椎間板ヘルニアと診断された急性期でも保存治療に指圧療法を加えることによって痛みの増幅を抑え、患者の QOLを上げることができると考える。

VI.参考文献

1) 日本整形外科学会診療ガイドライン委員会,腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン策定委員会:腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン改訂第2版,南江堂,東京,2011
2) 高久史麿 他:治療薬ハンドブック 2016薬剤選択と処方のポイント,株式会社じほう,p.1115-1116
3) 金子泰隆:下肢のしびれに対する指圧療法の効果,日本指圧学会誌 第3号,p.23-27,2014
4) 石塚寛:指圧療法学 改訂第1版,国際医学出版,東京,2008
5) 波呂浩孝:腰椎椎間板ヘルニアの診断と今後の治療体系,山梨医科学誌27(4);p.117-124,2013
6) 青木保親 他:保存療法でなおす運動器疾患・腰椎椎間板ヘルニア,Orthopaedics 28(10);p.52-60, 2015
7) 浅井宗一 他:指圧刺激が筋の柔軟性に対する効果,東洋療法学校協会学会誌 25号;p.125-129,2001
8) 加藤良 他:前頸部指圧刺激が自律神経機能に及ぼす効果,東洋療法学校協会学会誌 32号;p.75-79, 2008
9) 渡辺貴之 他:仙骨部への指圧刺激が瞳孔直径・脈拍数・血圧に及ぼす効果,東洋療法学校協会学会誌 36号;p.15-19,2012
10) 大鳥精司 他:慢性疼痛疾患(神経障害性疼痛):腰椎椎間板ヘルニアの疼痛発生機序,Bone Joint Nerve 2;p.325-331,2012


【要旨】

腰椎椎間板ヘルニアに対する指圧療法の効果
佐々木 良

 腰椎椎間板ヘルニアは強い症状により手術を検討する場合を除いては保存治療が基本とされているが、エビデンスを持つ保存治療は多くない。

 今回、腰椎椎間板ヘルニアと診断され、強い症状を訴える患者に対し、処方された鎮痛薬と併せて指圧治療を行った。VASの評価で大きな改善がみられ、患者の QOLの向上に大きく貢献した。

 指圧療法は腰椎椎間板ヘルニア急性期の激しい痛みによる反射性筋緊張、交感神経の興奮、心理的ストレスを緩和し、痛みの増幅を抑制できると考えられるため、数ある保存治療の中で指圧療法を試みる価値は充分あると考える。

キーワード:腰椎椎間板ヘルニア、痛み、しびれ、指圧、急性期指圧、ヘルニア保存療法

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大後頭神経痛と推測される症例に対する指圧治療:大木慎平

大木 慎平
日本指圧専門学校専任教員

Shiatsu Therapy for a Patient with Inferred Greater Occipital Neuralgia

Shinpei Oki

 

Abstract : This report examines the case of a patient who received shiatsu treatments for inferred greater occipital neuralgia, complaining of pain across the left occipital, parietal, and frontal areas of his head. Following 18 shiatsu treatments focusing mainly on the cervical and upper extremity regions, the symptoms were relieved. This result is significant considering the expected increase in patients suffering from greater occipital neuralgia.

Keywords: shiatsu, greater occipital neuralgia


Ⅰ.はじめに

 本症例は左後頭部から前頭部にかけての疼痛を訴えて来院した患者である。頭痛の性質、疼痛発生部位、所見から大後頭神経痛であると推測した。この症例に対し、主に頸部、上肢を対象とした指圧治療を行うことで症状の緩和を認めたのでここに報告する。

Ⅱ.対象および方法

対  象:50代女性、会社員

期  間:2015年 2月 18日~ 2015年 7月

22日(全 18回)

治療方法:

  1. 上腕内側筋間中隔、三角筋を対象に指圧。
  2. 前腕前面と後面、手掌から手指にかけて指圧
  3. 手関節を離開する。
  4. 頸部の筋緊張がみられる箇所に持続圧を施す
  5. 頸椎棘突起の両傍にある硬結に持続圧を施す
  6. 頭半棘筋停止部(風池穴相当部位)の硬結に対し、患者の同側の眼球方向へ向けた持続圧を施す

Ⅲ.結果

[主訴]

 左後頭部から頭頂部、前頭部にかけての疼痛

[現病歴]

 仕事で PC機器を使用することが多いため、以前より頸、肩こりを自覚していた。疲労が蓄積してくると頸、肩の運動に違和感を感じ、それに伴い、ときたま左の後頭部から頭頂部の皮膚表面に痺れるような痛みが出現し、ピリッと電気が走るような瞬間的な痛みも出る。当該の症状に関して受診歴はなし。

 頸椎については主治医からストレートネックと言われており、慢性的につらさを感じる。

[既往歴]

・乳がん…保存療法として放射線治療を継続中。それに伴う痛みのためか、左肩の上げづらさを感じる

[家族歴]

 特記すべき事項なし。

[初診時所見]

  • 血圧:134/67mmHg 脈拍:85回 /分
  • 頭部皮膚感覚異常はなし。頭痛の性状は拍動性でも締め付けるような痛みでもなく、皮膚領域に限局した痛みである
  • 意識は清明で悪心、嘔吐、閃輝暗点はなし。バレー徴候陰性でろれつは正常。日常生活動作や頭部を振ることによる頭痛の増悪はなし
  • ジャクソンテスト、スパーリングテスト共に陰性
  • 頸の運動範囲に疼痛制限あり
     回旋は右 50°左 40°、側屈は右 45°左 30°で左右どちらに運動しても左後頸部に突っ張った痛みがある。 前屈は 50°で痛みはないが、後屈は 25°で後頸部にひっかかるような痛みがある。
  • 第2頸椎左回旋。頸椎前弯の減少がみられる。顎が前方に出る頭部前方位姿勢(Forward Head Posture)で、第7頸椎を通る垂線と外後頭隆起の間におよそ 3cm距離がある
  • 頭板状筋、前中後斜角筋、僧帽筋上部線維の緊張が強い。左の頭半棘筋停止部(風池穴相当部位)に著明な硬結があり、圧迫すると患者の主訴と一致する部位に放散痛が出現する。
  • 利き眼は右である

[病態予測]

 患者の訴えによると頭痛に発作はなく、痛みは片側性だが非拍動性で日常生活に支障をきたすほどではない。これらのことは片頭痛、緊張型頭痛のいずれの診断基準1)も満たすものでないため、両疾患の可能性は低いものと判断した。疼痛は皮膚表層に限局し、左頭半棘筋停止部の圧迫で再現することから筋や結合組織による神経絞扼性のものと判断し、また、後頭部から頭頂部にかけての疼痛発生領域から大後頭神経痛であると推測した。

[治療第 1回(2015年 2月 18日)]

  • 頸部可動域の改善がみられ(左回旋 40°⇒50°、後屈 25° ⇒40°)、左後頸部の突っ張ったような痛みが軽減した

[治療第 2回(2015年 2月 25日)]

  • 治療後一週間は痛みの軽減がみられた
  • 触診では右上腕三頭筋、棘下筋の緊張が高度だった
  • 前述の治療に加え、側臥位にて三角筋、上腕三頭筋、回旋筋腱板に対して指圧を行った

[治療第 5回(2015年 4月 8日)]

  • 治療後、頸の調子は良いが、1週間経つと元に戻るとの訴えあり
  • 昨日、一昨日は左後頭部に刺すような痛みがあった
  • 頸左回旋で僧帽筋上部線維前縁(肩井穴相当部位)に疼痛がある
  • 斜角筋、頸板状筋に硬結を確認。胸鎖乳突筋停止部前縁(翳風穴相当部位)に圧痛
  • 頸部後屈に可動域制限(後屈10°)
  • 前述の治療に加え、僧帽筋前縁、翳風穴に指圧。仰臥位にて四指圧で頸椎前弯を誘導する
  • 治療後、頸部後屈は 35°に改善した

[治療第 8回(2015年 5月 13日)]

  • 本日は頭部の症状はないが、仕事が忙しくなると出てくるとの訴えあり
  • 左右どちらに回旋しても左肩井相当部位が痛む。頸部回旋は右50°、左 40°
  • 前述の治療に加え、天柱~風池~寛骨のラインに入念な持続圧を施す

[治療第 12回(2015年 6月 10日)]

  • 頸部の肩こりはかなり感じるが、頭部の痛みの症状はない
  • 右頭板状筋、斜角筋群の緊張が強く、下項線に著明な硬結がある
  • 頭部前方位姿勢が強調されており、C7棘突起を通る垂線と外後頭隆起間の距離は 3cmほどだった
  • 前述の治療に加え、天柱~風池~寛骨ラインの硬結に対して持続圧を施す
  • 術後、頭部前方位姿勢はほぼ改善した

[治療第 18回(2015年 7月 22日)]

  • 治療後の頸の調子はすこぶる良い。仕事が忙しくなると頸の運動がしづらくなるが、頭部の症状を自覚することは減ってきた
     第18回の治療以降、頭部の疼痛が主訴となることはほぼみられなくなった。

Ⅳ.考察

 大後頭神経は第2頸髄神経後枝から分枝し、後頭下筋群、頭板状筋や僧帽筋、後頭筋膜を貫いて後頭部の皮下に達する2)。本症例においては、大後頭神経貫通部(風池穴相当部位)に著明な硬結が認められ、また、その硬結の押圧により再現する疼痛発生部位がデルマトーム上のC2領域と一致することからも、大後頭神経痛の典型例であると推察される。

 本患者の頸・肩こりの主たる原因は PC操作などの VDT作業によるものであると推察されるが、本患者においてはモニターを見る際、効き目である右眼を前方に偏位させるため、頭部をやや左回旋させた姿勢をとることが考えられる。その際、頸椎と後頭骨に大後頭神経が挟まれることに加え、左の頭半棘筋や後頭下筋群が収縮を続けることで血行不良により硬結が生じ、大後頭神経が絞扼されることで疼痛が発生したと推測される。また、本患者は基本姿勢で頸椎前弯が減少しているストレートネックであり、顎を前方に突き出す頭部前方位姿勢が常態化していたために、頸椎と後頭骨による大後頭神経の圧迫がより強まったものと考えられる。

 大後頭神経痛の症例としては、松本3)が鍼灸による治療例を報告している。松本は後頭下筋群、その他頸部の筋肉、後頭筋膜の緊張緩和を目的に天柱へ直刺、上天柱へ斜刺を行い 10分間の置鍼を加え、症状の緩和を認めたことを報告している。松本の症例は治療目的、施術箇所の点において本症例とほぼ同一であり、今回の治療の妥当性を支持するものであると考えられる。

 また、中川ら4)は眼精疲労を訴える患者のうち、大後頭神経出口部(風池)に圧痛を認めたものを対象に、風池に 15分間の置鍼を加えることで眼精疲労の症状が消失あるいは軽快したことを報告しており、眼精疲労と大後頭神経痛には密接な関係があることを示唆している。現代のデスクワークはほぼ PCを使用することに加え、携帯ゲームやスマートフォンの普及により、液晶モニターを凝視する時間も増加しつつある。そのことにより、眼精疲労を訴える患者も今後ますます増加し、それに随伴して大後頭神経痛の患者の増加が予想される。そのため、指圧のような手技療法により、大後頭神経痛と思われる症例の改善が示唆されたことは、今後予想される治療機会の増加において意義深いものであると考える。

Ⅴ.結論

 大後頭神経痛と思われる患者に対し、主に頸部と上肢を対象とした指圧治療を施すことで、症状の改善がみとめられた。

参考文献

1)日本頭痛学会:慢性頭痛の診療ガイドライン, 79-82,192-193,医学書院,東京,2013
2)坂井建雄 ,河田光博:プロメテウス解剖学アトラス 頭部 /神経解剖 第 1版,94-95,医学書院,東京, 2009
3)松本弘巳:大後頭神経痛及び緊張型頭痛への鍼灸治療,医道の日本68(6);29-33,2009
4)中川成美,竹田眞:大後頭神経痛による眼精疲労に対するハリ治療,臨床眼科42(10);1130-1132, 1988


【要旨】

大後頭神経痛と推測される症例に対する指圧治療
大木 慎平

 本症例では、左後頭部から頭頂部、前頭部にかけての疼痛を主訴とした、大後頭神経痛と推測される患者に対して指圧治療を行った。頸部と上肢を中心とした施術を全 18回行った結果、症状の緩和が認められた。指圧治療により大後頭神経痛と推測される症例の改善が示唆されたことは、今後予想される治療機会の増加においても意義深いものと考える。

キーワード:指圧、大後頭神経痛


2型糖尿病患者に対する基本指圧―全身操作の効果について―:本多剛

本多 剛
日本指圧専門学校専任教員

Shiatsu on a Patient with Type 2 Diabetes―Effect of Namikoshi Standard Full Body―

Tsuyoshi Honda

 

Abstract : Type 2 diabetes is classified as a lifestyle-related disease, and the number of diabetic and pre-diabetic patients has been increasing in recent years. This report examines the case of a patient diagnosed with type 2 diabetes seven years previously, who received ongoing Namikoshistandard full body shiatsu treatments. After 20 treatments, the patient’s hemoglobin A1c level (National Glycohemoglobin Standardization Program) decreased by 0.5 percent compared to the first treatment. Further shiatsu treatment and monitoring is required for this case.

Keywords: Type 2 diabetes, hemoglobin A1c (National Glycohemoglobin Standardization Program), Namikoshi standard full body shiatsu


Ⅰ.はじめに

 糖尿病患者数は、厚生労働省の平成 26年患者調査によると 317万人となり1)、前回(平成 23年)調査の 270万から 47万人増えて、過去最高となっている。また、生活習慣病患者数で比較すると、高血圧性疾患が 1,011万人と圧倒的だが、糖尿病はそれに次ぐ多さである。一方、厚生労働省の平成 26年国民健康・栄養調査によると、糖尿病患者予備群を含めた糖尿病有病率は男性で15.5%、女性で 9.8%であり2)、このデータから 3,000万人以上の国民が糖尿病患者、あるいはその予備群であると推計される。この国民病とも言える糖尿病を指圧治療で改善できれば、国民の健康の保持・増進に大きく貢献できることになる。また、鍼灸治療が糖尿病患者にもたらす効果についての報告はあるが、指圧治療の効果に関するものはない。そこで今回、浪越式基本指圧の全身操作が、糖尿病患者に対しどの様な効果を与えるか、実際の患者の血液検査値を用い、その推移を考察した。

Ⅱ.対象

[症例]

対 象:40歳 男性

初 診:平成28年4月13日

主 訴:頸と肩がこる、頭痛がする

[現病歴]

 7年前に会社の健康診断を受診し、血糖値が高かったことから再検査となる。O病院にて精密検査を受けたところ、2型糖尿病と診断され、3週間の入院治療を受ける。退院後は、O病院より糖尿病の専門外来医療機関のTクリニックを紹介され、月1回の診察を受け、処方された薬を 1日 1回服用し、経過を観察しながら現在に至る。尚、現在の HbA1c(NGSP)は概ね 8以下であり、糖尿病に由来する合併症の出現はない。職業は衛生関連の建設作業管理で、設計図面を作成することが多く、慢性的に頸と肩がこり、頭痛を伴うことがある。仕事柄、竣工前の繁忙期では週に1度も帰宅できないということもあり、そのため食事時間が不規則で、外食中心、接待も多い。また、多忙によるストレスから暴飲暴食に走ることもある。定期的に運動する時間的・精神的余裕はない。

[服用薬]

  • テネリア錠20mg(テネリグリプチン臭化水素酸塩水和物錠・糖尿病治療薬)
  • リバロOD錠 1mg(ピタバスタチンカルシウム水和物・高コレステロール血症治療薬)
  • メトグルコ錠 250mg(メトホルミン塩酸塩錠・糖尿病治療薬)

[既往歴]

 13年前、下腿外傷で入院治療を受ける。

[家族歴]

 実母が胆石症による胆嚢摘出術を受ける(2~3年前)。

[初診時所見]

自覚所見

 頸と肩がこる、頭痛がする。

他覚所見

 右側頸部、右背部、右下腿前面に強い筋緊張がある。全身にむくみ感がある。

Ⅲ.方法

 対象に浪越式基本指圧の全身操作3)を行い、施術前後の自覚症状の変化を VAS(VisualAnalogueScale)で評価した。また、対象が通院しているTクリニックで概ね月1回採取した血液検査の結果のうち、HbA1c(NGSP)の推移を評価した。

Ⅳ.結果

治療期間

平成28年4月13日から同8月30日 (全20回)

主要経過

第2回 平成 28年4月20日

  • 全身のむくみ感が軽減した。
  • 週に1度もないことがあった便通が週 1.5回程度になった。

第3回 平成 28年4月29日

  • 便通が週2回程度になった。
  • 体調も良く、久しぶりにスポーツジムで軽く運動をした。

第5回 平成 28年5月11日

  • 体調の良さに伴い食欲が亢進して体重が増加した。
  • 便通は週2回程度で安定している。

第6回 平成 28年5月18日

  • 体調が良いことから、増加した体重をコントロールしてみようと思うようになる。

第11回 平成 28年6月22日

  • 体調が良く、食欲の亢進をなかなか抑えることができない。

第14回 平成 28年7月20日

  • 胃の痛みを感じ医療機関を受診。ピロリ菌の感染が確認され薬物治療を受ける。

第15回 平成 28年7月 27日

  • 胃の痛みが改善する。

第16回 平成 28年8月4日

  • 花粉症 (ブタクサ)を発症して医療機関を受診。薬物治療を受ける。
  • 第 19回 平成 28年8月24日

    • 仕事による疲労が蓄積しており、頸部に強い筋緊張がみられる。

    ①VAS

     自覚症状で多かったのは頸と肩の筋緊張による頭痛と右足つけ根の痛みである。VASの術前と術後の変化から、浪越式基本指圧の全身操作により自覚症状の改善がみられた。(表1)

    表1.施術前後のVAS 値
    表1.施術前後のVAS 値

    ②HbA1c(NGSP)

     HbA1c(NGSP)は過去1~2ヶ月の血糖の推移を反映したものである4)。対象の初診日が平成 28年4月 13日であることから、基準となる値を平成 28年 5月7日の数値とし、平成28年9月7日までの数値の変化を評価したところ、0.5%の減少がみられた。(図1)

    図1.HbA1c(NGSP)の経過
    図1.HbA1c(NGSP)の経過

    Ⅴ. 考 察

     施術前と比較して、施術後の VASの値が大きく減少していることから、浪越式基本指圧の全身操作が対象の自覚症状と体調の改善に寄与したと考えられる。

     衞藤 他の報告によると5)、浪越式基本指圧の前頸部施術を受けた者に呼吸商の優位な低下がみられており、絹田 他の症例報告によると6)、薬物治療を中止した2型糖尿病患者のHbA1c(NGSP)を鍼灸治療によって安定させたという事例がある。このことから、浪越式基本指圧の全身操作により対象の代謝量が増加し、糖利用が促進されたと考えられる。また、副交感神経の興奮は、膵臓のランゲルハンス島B細胞からのインスリンの分泌を亢進する7)。横田 他は8)前頸部および下腿外側部で、渡辺 他は9)仙骨部で、田高 他は10)頭部での浪越式基本指圧で、それぞれ縮瞳反応が生じることを報告しており、この反応は指圧により被験者に交感神経の抑制、あるいは副交感神経の興奮がみられたために起きたものであると示唆される。前に述べたが、インスリンの分泌亢進は副交感神経の興奮により起こる。このことから、浪越式基本指圧の全身操作により副交感神経の興奮がみられた結果、膵臓からのインスリン分泌が亢進し、糖利用の促進がなされたと考えられる。更に、定期的に指圧治療を行うことで、不規則な対象の生活に一定のリズムが生じ、睡眠時間の確保や運動習慣の意識づけがなされたことも関与していると考えられる。以上のことから、浪越式基本指圧の全身操作が、HbA1c(NGSP)の改善に寄与したと考えられる。

     主要経過で述べたが、平成 28年5月中旬から同6月にかけて対象の食欲が亢進し、体重も増加している。これが平成 28年8月9日のHbA1c(NGSP)の前回値より 0.2%上昇に関与していると考えられる。体重は初診時から増加傾向のままであるが、平成 28年9月7日の検査では HbA1c(NGSP)が前回値より0.6%減少した。この結果については対象の主治医も明確な理由を明らかにできていない。また、対象はインスリンの分泌を促進する薬を服用しており、6月以降、当該薬物の投与量増加もはかられている。このことから、指圧治療単独の効果と言える確証を得るには至っていないが、更に指圧治療を継続し、糖尿病治療薬の投与量とHbA1c(NGSP)の持続的な減少をみることができれば指圧治療の効果の確証につながるものと考えられる。

     日本糖尿病学会の糖尿病診療ガイドライン2016によると11)、合併症予防のための目標としてHbA1c(NGSP)を 7.0%未満と定めている(図2)。対象の健康管理の観点から鑑みると、この目標を達成することが当面の課題である。今後も指圧治療を継続し、経過を観察していきたい。

    図2.日本糖尿病学会の血糖コントロール目標
    図2.日本糖尿病学会の血糖コントロール目標

    Ⅵ. 結 語

     対象に全 20回の浪越式基本指圧の全身操作を行い、以下の結果を得た。

    • 自覚症状が大幅に軽減した。
    • HbA1c(NGSP)が0.5%減少した。

    参考文献

    1)厚生労働統計協会:国民衛生の動向2016/2017,p.94,厚生労働統計協会,東京,2016
    2)厚生労働統計協会:国民衛生の動向2016/2017,p.94-95,厚生労働統計協会 ,東京,2016
    3)石塚寛:指圧療法学 -改定第1版 -,p.77-126,国際医学出版 ,東京,2010
    4)奈良信雄 他:臨床医学各論 -第2版 -,p.113,医歯薬出版,東京,2013
    5)衞藤友親,桑森真介:前頚部指圧による呼吸商の変化 ,日本指圧学会誌(1);p.11-13,2012
    6)絹田章,中村弘典 他:糖尿病に対する鍼治療の一症例 ,全日本鍼灸学会雑誌 49巻(2);p.299-304, 1999
    7)本郷利憲 他:標準生理学 -第6版-,p.935,医学書院,東京,2005
    8)横田真弥 他:前頸部および下腿外側部の指圧刺激が瞳孔直径に及ぼす効果 ,東洋療法学校協会学会誌(35);p.77-80,2011
    9)渡辺貴之 他:仙骨部への指圧刺激が瞳孔直径・脈拍数・血圧に及ぼす効果 ,東洋療法学校協会学会誌 (36);p.15-19,2012
    10)田高隼 他:頭部への指圧刺激が瞳孔直径・脈拍数・血圧に及ぼす効果 ,東洋療法学校協会学会誌 (37);p.154-158,2013
    11)日本糖尿病学会:糖尿病診療ガイドライン2016,p.27,南江堂,東京,2016


    【要旨】

    2型糖尿病患者に対する基本指圧―全身操作の効果について―
    本多 剛

     生活習慣病に含まれる2型糖尿病の患者は、その予備軍も合わせて近年増加している。今回、2型糖尿病を発症して7年間経過した患者に対して指圧治療を施す機会を得た。指圧治療法は浪越式基本 指圧の全身操作とし、全 20回の治療を行ったところ、患者のHbA1c(NGSP)値が指圧治療開始時と比較して 0.5%の減少をみた。今後も指圧治療を継続し、経過を観察していきたい。

    キーワード:2型糖尿病、HbA1c(NGSP)、浪越式基本指圧全身操作


    礫川マラソン指圧ボランティアアンケート報告:小松京介

    小松 京介
    日本指圧専門学校 指圧科
    本多 剛
    指導教員(日本指圧専門学校 専任教員)
    金子 泰隆
    指導教員(日本指圧専門学校 専任教員)
    大木 慎平
    指導教員(日本指圧専門学校 専任教員)

    Volunteer Shiatsu at Rekisen Marathon : Survey Report

    Kyosuke Komatsu / Tsuyoshi Honda, Yasutaka Kaneko, Shinpei Oki

     

    Abstract :  The Forty-First Rekisen Marathon was held on November 29th, 2015 at Koishikawa, Bunkyo Ward. We participated as volunteer shiatsu therapists and surveyed 31 runners (24 males and 7 females) before and after treatment. The runners were asked to describe their level of fatigue and pain on a 100mm Visual Analog Scale (VAS) and circle the areas on abody diagram where they felt fatigue or pain. Volunteers from Japan Shiatsu College treated the runners with Namikoshi Standard Shiatsu for between 15 and 30 minutes depending on their chief complaint. All runners showed post-treatment improvement as measured by the Visual Analog Scale. Concerning the body area that the runners felt fatigue or pain, the top reply was the posterior region of the left thigh, and the second was the posterior region of the left lower leg. VAS improvement may have been due to increased muscle flexibility following shiatsu treatment.

    Keywords: marathon, runner, survey, Visual Analog Scale, shiatsu


    I.はじめに

     平成 27年 11月 29日に文京区青少年対策礫川地区委員会主催、第 41回礫川マラソンが文京区小石川において開催された。この催しには、本校も礫川地域に根づいた学校として協賛し、ランナーにレース後、指圧を受けていただくボランティアを毎年行っている。そこで今回、ランナーがレース後、身体のどの部位に痛みを生じるのか、また、その症状は指圧によってどの程度改善されたのかなどを調査するためのアンケートを併せて行った。その結果を集計したので報告する。

    II. 対象および方法

    日  時:2015年 11月 29日(日)

    場  所:学校法人浪越学園日本指圧専門学校第3実技室

    対  象:第 41回 礫川マラソン参加者中、指圧を受けかつアンケートで有効回答が得られた 10代~50代の男女(男性 23名、女性 7名)

    評価方法:

     使用したアンケート用紙は、衞藤ら1)が第13回東京夢舞いマラソンボランティアアンケート報告で使用したものを用いた(図1、図競技終了後2)。A4版両面印刷のアンケート用紙を用い、施術前と施術後の疲労および痛みの度合いを 100mm(= 100ポイント)の長さの VAS(visual analogue scale)にて計測した。また、疲労を感じる部位並びに痛みを感じる部位を、身体イラストに丸印を記入するよう指示した。

    施術方法:

     指圧は日本指圧専門学校学生有志が、ランナーの主訴に応じて 15~30分の間で浪越式基本指圧2)を行った。

    図1.施術前アンケート用紙
    図1.施術前アンケート用紙

    図2.施術後アンケート用紙
    図2.施術後アンケート用紙

    III. 結果

     アンケートを集計した結果、VASにて疲労および痛みの度合いが減少したのは 30名中 30名(100%)であった。疲労および痛みの度合いが減少した平均ポイントは 40.9ポイントで、男性では 39.8ポイント、女性では 44.6ポイントであった。疲労および痛む部位でもっとも多かった回答は左大腿後面、次いで左下腿後面であった。尚、部位の回答は複数回答可のため、延べ 144箇所であった(表1)。

    表1.左右の部位別主訴の件数
    表1.左右の部位別主訴の件数

    IV. 考察

     今回の疲労を感じる部位並びに痛みを感じる部位の結果は、衞藤ら1)の報告同様、右側と比較して左側に多かった。浅見ら3)は中・長距離の選手の脚力はほとんど左右差が認められないことを報告しており、加えて村田ら4)は、下肢では明らかな一側優位性が認められず、評価や治療の際、下肢の利き足を考慮する必要性が少ないことを示唆している。このことから、今回、左側の痛みを訴える件数が多かったのは、脚力の左右差や利き足の影響に由来するものとは考えづらい。しかし、本大会のマラソンコースは左回りであったことなど、左足に負荷をかける要素が見受けられたこともあり、それにより右側に比べて左側に疲労や痛みが多く出現した可能性が考えられる。

     また、今回すべての対象の自覚症状において改善が認められた。浅井ら5)の報告では、指圧により筋柔軟性の向上が認められており、15~ 30分の施術においても同様の効果が得られたと推察される。

     今回のボランティアにおいて、アンケート調査の重要性を再認識した。今後もさまざまな活動を通じて、アンケート調査を実施していきたい。また、アンケートの内容については今後、指圧学会において共通して使用できるものの作成を検討してはどうかと考える。

    V. 結語

     第 41回礫川マラソン出場ランナーの 30名に対して指圧施術を行い、30名全てで疲労及び痛みの VASに改善が見られた。アンケートの結果、疲労及び痛みを感じる部位は左大腿後面が最も多かった。

    参考文献

    1)衞藤友親 他:東京夢舞いマラソン指圧ボランティア報告 ,日本指圧学会誌(1);p.31-34,2012
    2)石塚寛:指圧療法学,p.78-126,国際医学出版,東京, 2008
    3)浅見高明 他:スポーツ選手の一側優位性(左右差)の比較検討,筑波大学体育科学系紀要(4);p.99-109,1981
    4)村田伸 他:上下肢の一側優位性に関する研究,西九州リハビリテーション研究(1);p.11-14, 2008
    5)浅井宗一 他:指圧刺激による筋の柔軟性に対する効果,東洋療法学校協会学会誌(25);p.125-129, 2001


    【要旨】

    礫川マラソン指圧ボランティアアンケート報告
    小松 京介/本多 剛,金子 泰隆,大木 慎平

      平成 27年 11月 29日に文京区小石川で第 41回礫川マラソンが開催された。我々は本大会において、出場した 31名 (男性 24名、女性7名)のランナーに対しボランティアとして指圧施術をし、施術前後にアンケートを実施した。アンケートの内容は、疲労及び痛みの度合い を 100mmの長さの VASに記入し、疲労及び痛みを感じる部位に身体イラスト上で印をつける形式で設定した。施術方法は日本指圧専門学校学生有志がランナーの主訴に応じて 15〜 30分の間で浪越式基本指圧を行った。その結果、全てのランナーにおいて、疲労及び痛みの度合いを示す VASが施術後に改善した。また、疲労及び痛みを感じる部位で最も多かった回答は左大腿後面、次いで左下腿後面だった。VASの改善は、指圧による筋柔軟性の向上によるものであると推察される。

    キーワード:マラソン、ランナー、アンケート、VAS、指圧


    指圧治療の患者立脚型評価法について:大木慎平

    大木 慎平
    日本指圧専門学校専任教員

    Patient-based Assessment for Shiatsu Treatment

    Shinpei Oki

     

    Abstract : Patient-based assessment, which evaluates subjective complaints in daily life, is useful for evaluating the effects of shiatsu treatment. Various organizations and associations are offering such evaluation tools, an d this report examines practical evaluation tools for clinical practice among the free resources available.

    Keywords: shiatsu, subjective evaluation, patient-based assessment


    I.はじめに

     日々の臨床で行われる治療効果の評価法としては、画像による姿勢などの評価や、関節可動域の測定1)など様々であるが、患者の自覚症状を評価する方法として患者立脚型評価法が挙げられる。患者の自覚症状の評価法としてはVisual Analog Scale(以下 VAS)がよく知られている。これは左端を「全くなし」、右端を「想像できる最高の程度」と設定した長さ 10cmの線上に、患者がどの程度の痛みや不快度を抱えているかを示してもらうという評価法である。また、VASに類似したものとして Numerical Rating Scale(NRS)というものもあり、こちらは症状の程度を0~ 10の 11段階で回答してもらう手法をとる2)。患者立脚型評価法はこれらの評価法を応用したもので、患者の自覚症状について回答してもらうという点で共通であるが、主に日常生活に関する質問項目で構成されているのが特徴である。  今回、実際の臨床で遭遇するケースが多いと思われる症例について適用可能な評価票を、簡略な解説・ダウンロード方法と併せて紹介していく。今回取り上げる評価票については、運用の利便性を考え無料で使用できるものに限った。これにより、本学会への症例報告のきっかけが生じれば幸いである。  なお、監修団体により「評価表」「評価法」などの表記の異同があるが、各団体 HPの表記に従った。

    Ⅱ.方法

    Ⅰ.運動器系評価尺度

    A.患者立脚上肢障害評価表

    DL:日本手外科学会HP(http://www.jssh.or.jp/)⇒医療関係者の皆様⇒出版物・お知らせ⇒患者立脚型機能評価質問表

     日本手外科学会監修の、上肢(腕、肩、手)の ADLにおける不自由度と疼痛の評価票である。「ビンのフタを開ける」「背中を洗う」などの ADLや、「腕・肩・手に痛みがある」「腕・肩・手にこわばり感がある」などの疼痛・機能に関する質問の 30項目からなり、追加項目にスポーツ・演奏など芸術活動に関する質問もある。短縮版に Quick-DASHもあり、そちらは11項目の質問で構成される。

    B.患者立脚手関節評価表(PRWE-J)

    DL:日本手外科学会 HP⇒医療関係者の皆様⇒出版物・お知らせ⇒患者立脚型機能評価質問表

     日本手外科学会監修の、手関節の痛み、機能、ADLなどに関する評価票である。「休んでいる時の痛み」「重いものを持ち上げる時の痛み」などの痛みに関する質問や、「ワイシャツのボタンをかける」などの機能・「ドアの取手を回す」動作に関する質問の全 15項目からなる。

    C.患者立脚肘関節評価法(PREE-J)

    DL:日本肘関節学会HP(http://www.elbow-jp.org/)⇒機能評価⇒患者立脚肘関節評価法のご案内

     MacDermid JCが開発した Patient-Rated Elbow Evaluation(PREE)3)を基に、日本肘関節学会・機能評価委員会が日本語版として作成した、肘の 痛み、機能、ADLに関する評価表である。質問項目は 20項目で PRWE-Jと共通のものも多いが、機能の項目に「重いものを引っ張る」「テニスボールのような小さなものを投げる」などが追加されている。

    D.患者立脚肩関節評価法(Shoulder 36)

    DL:日本肩関節学会 HP(http://www.j-shoulder-s.jp/)⇒各種機能評価法ダウンロード

    日本整形外科学会及び日本肩関節学会監修の、肩関節の評価票である。「エプロンのひもを後ろで結ぶ」「患側の手でバスや電車のつり革につかまる」などの ADLを主とした 36項目の質問で構成され、肩関節の疼痛、可動域、筋力、健康感、ADL、スポーツ能力という6因子を評価できる。

    E.日本整形外科学会股関節疾患質問票(JHEQ)

    DL:日本股関節学会HP(http://hip-society.jp/)⇒ JHEQ日本整形外科学会股関節疾患評価質問票

     日本整形外科学会監修4)の股関節の評価表である。股関節機能の不満度、痛みに関するVASに加え、「椅子に座っている時に股関節に痛みがある」「動き出すときに股関節に痛みがある」などの疼痛誘発動作や、「浴槽の出入りが困難である」「靴下をはくことが困難である」などの ADLの困難度、さらに「股関節の病気のために、イライラしたり、神経質になることがある」「自分の健康状態に股関節は深く関与していると感じる」などの精神面に関する質問の全 20項目で構成される。

    F.変形性膝関節症患者機能評価尺度(JKOM)

    DL:日本運動器科学会HP(http://www.jsmr.org/)⇒関連情報⇒ JKOM質問紙

     日本整形外科学会、日本運動器リハビリテーション学会、日本臨床整形外科学会が開発した膝関節の評価票である5)。変形性膝関節症患者の膝の痛みに関する VASに加え、「朝起きて動き出すとき膝がこわばりますか」「日用品の買い物はどの程度困難ですか」などの ADLに関する質問や、「膝の痛みのため、普段のお稽古ごとや友達付き合いを控えましたか」「ご自分の健康状態は人並に良いと思いますか」といった社会参加への不安感、精神面に関する質問の全 25項目で構成される。

    G.患者立脚型慢性腰痛症患者機能評価尺度(JLEQ)

    DL:日本運動器科学会 HP ⇒関連情報⇒ JLEQ質問紙

     日本運動器科学会、日本整形外科学会、日本臨床整形外科学会が開発した評価票である6)。腰痛症患者の腰の痛みに関する VASに加え、「あお向けで寝ているとき腰が痛みますか」「前かがみになるとき腰が痛みますか」などの増悪動作や、「寝返りはどの程度困難ですか」「椅子や洋式トイレからの立ち上がりはどの程度困難ですか」などの ADLの障害度に加え、「この数日間、腰痛のため横になって休みたいと思いましたか」「腰痛はあなたの精神状態に悪く影響していると思いますか」などの精神面に関する質問の全 30項目で構成される。

    H.ロコモ25、ロコモ5

    DL:日本運動器科学会 HP⇒関連情報⇒ロコモ判定ツール「ロコモ25」「ロコモ5」長寿科学総合研究事業により策定された、ロコモティブシンドローム診断ツールである。

     「背中・腰・おしりのどこかに痛みがありますか」「下肢のどこかに痛みがありますか」といった身体の疼痛や、「家の中を歩くのはどの程度困難ですか」「シャツを着たり脱いだりするのはどの程度困難ですか」などの ADLの困難度、「親しい人や友人とのおつき合いを控えていますか」「先行き歩けなくなるのではないかと不安ですか」などの社会参加への精神的な不安に関する質問の全 25項目の質問で構成される。

     患者立脚型評価法は患者自身による回答が原則だが、ロコモ 25は質問表の特性上、対象が高齢者に限られるため、25問の回答が完遂できないケースも考えられる。そのため、質問項目を5問まで絞った簡易版としてロコモ5が用意されている。

    Ⅱ.不定愁訴系評価尺度

    A.自覚症しらべ

    DL:産業疲労研究会HP(http://square.umin.ac.jp/of/)⇒調査票ダウンロード⇒自覚症しらべ

     産業疲労研究会監修の疲労状況の測定指標である7)。質問内容は非常に簡素で、「ねむい」「あくびが出る」などのねむけ感、「不安な感じがする」といった不安定感、「考えがまとまらない」「頭がおもい」「気分が悪い」などの不快感、「腕がだるい」「足がだるい」などのだるさ感、「目がしょぼつく」「目がかわく」などのぼやけ感の計5因子が測定できる全 25項目で構成される。

    B.起床時睡眠感調査票(OSA-MA)

    DL:日本睡眠改善協議会HP(http://www.jobs.gr.jp/)⇒インフォメーション⇒ OSA睡眠調査票 MA版

     睡眠改善協議会監修の起床時の睡眠内省を評価する心理尺度である8)。「集中力がある」「頭がはっきりしている」などの起床時眠気、「寝付きがよかった」「睡眠中に目が覚めなかった」などの入眠と睡眠維持、「悪夢が多かった」「しょっちゅう夢を見た」などの夢み、「疲れが残っている」「身体がだるい」などの疲労回復に加え、睡眠時間の5因子が測定できる全 16項目の質問で構成される。スコアの算出には付属の睡眠内省特典変換用 MS-Excelシートを使用する。

    C.ドライアイ QOL問診票(DEQS)

    DL:ドライアイ研究会HP(http://www.dryeye.ne.jp/)⇒医師・医療従事者の方⇒研究⇒ドライアイ QOL問診票

     ドライアイ研究会と参天製薬株式会社により共同開発された質問票である9)。「目がゴロゴロする(異物感)」「目を開けているのがつらい」「目の症状のため気分が晴れない」など全 15項目の質問で構成され、ドライアイの症状、日常生活への影響、精神面を含めた QOLが評価可能である。

    D.日本語版便秘評価尺度(CAS)

     様式はダウンロード出来る形式にないので、引用文献を参考にしていただきたい。

     これは、McMillanらが開発した便秘評価尺度10)をもとに、日本語版として深井らが作成した便秘評価尺度である11)。腹部膨満感、排ガス量、排便痛、便の量など8つの質問に0~2点の3段階で回答する形式になっており、16点満点で、点数が高いほど便秘傾向が強いことを示す。

    Ⅲ.結語

     今回は入手が容易なものに限定して紹介したため、対象疾患によっては上述の評価票以外のものも無数に存在する。また、今回紹介した評価票は学術目的の使用は基本的に無料だが、制作者の許諾や引用文献の記載が必要となる場合もあるので、使用に際しては必ず手引や説明書を参照されたい。

     理学療法診療ガイドライン12)によると、運動器系の疾患では患者立脚型評価は高い推奨グレードが示されており、疼痛評価や健康関連QOLの指標として有効であることが示されている。日々の臨床では他覚的評価と自覚的評価の変動は必ずしも相関するとは限らず、角度計を用いた機能検査や、画像を用いたアライメント検査などの他覚的評価では拾いきれない、疼痛性状や ADLなど患者の自覚的評価の改善を認知できる患者立脚型評価法は、非常に有用であると考える。

     また、治療データを数値化して残しておくことができ、症状の変化が視覚的にわかりやすくなるのも大きな利点である。私見ではあるが、臨床で蓄積したデータを元に、一人でも多くの指圧師が症例報告を発表していけるようになればと願うばかりである。

    参考文献

    1)黒澤一弘:フリーウェアを用いた姿勢分析並びに関節可動域測定 ,日本指圧学会誌(1);14-20,2012
    2)日本ペインクリニック学会HP:痛みの評価法 http://www.jspc.gr.jp/gakusei/gakusei_rank.html
    3) MacDermid JC:Outcome evaluation in patients with elbow pathology: Issues in instrument development and evaluation, J Hand Ther(14), p.105-114, 2001
    4) Tadami Matsumoto, Ayumi Kaneuji, Yoshimitsu Hiejima, etal:Japanese Orthopaedic Association Hip -Disease Evaluation Questionnaire(JHEQ): a patient-based evaluation tool for hip-joint disease. The Subcommittee on Hip Disease Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association, J Orthop Sci 17(1), p.25-38, 2012
    5)赤居正美、岩谷力、黒澤尚 他:疾患特異的・患者立脚型変形性膝関節症患者機能評価尺度:JKOM(Japanese Knee Osteoarthritis Measure),日本整形外科学会誌(80),p.307-315,2006
    6)白土修,土肥徳秀,赤居正美 他:疾患特異的・患者立脚型慢性腰痛症患者機能評価尺度;JLEQ(Japan Low back pain Evaluation Questionnaire),日本腰痛会13,p.225-235, 2007
    7)酒井一博:日本産業衛生学会産業疲労研究会撰「自覚症しらべ」の改訂作業2002,労働の科学(57),p.295-298,2002
    8)山本由華吏, 田中秀樹 , 高瀬美紀 他 :中高年・高齢者を対象とした OSA睡眠感調査票(MA版)の開発と標準化 ,脳と精神の医学(10),p.401-409, 1999
    9) Yuri Sakane, Masahiko Yamaguchi, Norihiko Yokoi, et al:JAMA Ophthalmol,131(10), p.1331-1338, 2013
    10)McMillan, et al:Validity and reliability of the constipation assessment scale, Cancer Nursing, 12(3),p.183-188, 1989
    11)深井喜代子 他:日本語版便秘評価尺度の検討 ,看護研究28(3),p.209-216,199512)日本理学療法士協会:理学療法診療ガイドライン第1版(2011),p.38-45,p.296-298  http://jspt.japanpt.or.jp/upload/jspt/obj/files/ guideline/00_ver_all.pdf


    【要旨】

    指圧治療の患者立脚型評価法について
    大木 慎平

     治療効果の評価法として、日常生活上での自覚症状を評価する患者立脚型評価法がある。評価に用いる尺度は様々な団体から提供されているが、ここでは無料で使用できるものに限定し、日々の臨床に応用可能と思われるものを紹介する。

    キーワード:指圧、自覚的評価、患者立脚型評価法